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意外受伤后未到保险公司指定医院治疗,能理赔吗?

发布时间:2021-06-03  来源:中国法制新闻网  字体大小[ ]

  法制讯(徐铭齐 徐红)“感谢徐法官帮我找回了这笔医疗保险,真是费心了!”5月24日,调解结束后,杨某确定自己可以报销自己的医疗费用后,高兴不已,连声对法官表示感谢!

  2019年6月30日,杨某到其父亲的朋友家中串门时,在下楼梯时不慎扭伤左膝,后被送到沈阳市骨科医院入院,诊断出左膝外侧多处伤势,治疗13天,期间共花医疗费八万余元。出院后,其到医保中心报销,却被告知意外保险由相应保险公司负责理赔。但杨某找到保险公司后却被拒赔,理由是杨某虽然缴纳了相关医疗保险,但在发生意外时,并没有选择回到当地就诊,而是在沈阳就医的,根据当时签订的保险合同条款,受伤后必须到保险公司指定的医院就诊。杨某不服,故起诉到法院,要求医保局报销其医疗费,并由保险公司给付医药费人民币八万余元。

  江源区人民法院受理该案后,由行政争议协调化解中心进行诉前协调处理,承办人认为杨某在沈阳受伤,且伤情严重,返回本地就医确有实际困难。于是法官便多次前往医保局与保险公司进行沟通协商,并向杨某讲明相关情况,让三方坐到一起,就报销比例问题反复进行调解。最后,保险公司同意按照相关合同条款及报销比例,扣除丙类自费药近4万元后,其余按照35%予以核销15600余元。杨某表示同意,最终案结事了。

  该起医疗保险纠纷只是江源区人民法院法官深入基层、深入群众化解矛盾纠纷的一个缩影。江源法院的法官们将继续深入田间地头、百姓中间,将“我为群众办实事”牢记在心,把学习教育和推动审判执行等各项工作结合起来,努力为人民群众做好事、办实事、解难事,着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的问题,在实践中赢得民心民意,在行动中树立法院队伍的良好形象,不断增强人民群众的获得感、幸福感。

中国法制新闻网责任编辑亓淦玉

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