戳破美丽的肥皂泡：改革开放前真有全民免费医疗？
自1949年以来，中国的医疗卫生状况发生了翻天覆地的变化，取得了惊人的成就。
简单来说，1949年以前的半个世纪时间，中国是一个封闭、战乱、灾荒严重的国家，人民生存状况艰苦，据非权威组织不完全统计，1949年中国人的人均寿命大约为35岁，到1957年飞速提升为57岁，到1981年更达到67.7岁，加之人口数量的急速增长，所有的一切无不向世界显示出，从1949年以后，新中国医疗卫生事业做出巨大成绩。
那么，这个成绩是如何取得的？
一.建国初医疗卫生事业的巨大成绩
医疗卫生事业，顾名思义分成医疗保障和卫生治理两个部分，医疗是在全社会建立广泛的卫生机构，配备完善的医疗人员和器械，随时随地为全社会人民提供医疗服务，卫生治理则是针对环境中，可能对人口的身体产生危害的问题予以祛除。
从1949年后，新中国开始了轰轰烈烈的卫生运动，建国后，霍乱很快在我国绝迹。1955年，人间鼠疫就基本得到了控制。1959年，性病在全国范围内基本被消灭。20世纪60年代初天花已告灭绝，比世界范围灭绝天花早了十余年；结核病的死亡率从建国初期的250/10万下降到40/10万；脊髓灰质炎、麻疹、乙脑、白喉、破伤风、百日咳等传染病的发病率明显下降。
而在医疗方面，新中国一方面接受城市内原有医疗机构和人员，一方面有针对性的培养医疗从业人员，到1965年，全国接生员数量就达到了685740人。
这些数字上表达出的成绩，足以让人震撼。
二．城乡差异与建国初医疗卫生事业的遗憾
建国初期，基于农村卫生医疗状况的极度恶劣，新中国的医疗重点是放在中国的农村，以农民为当时的医疗保障主要目标人群。
1950年6月，旨在解决农村医疗卫生问题的全国农村卫生座谈会召开，卫生部副部长苏井观指出：“今后卫生建设的重点在农村，城市是对旧有卫生机构加以改造的问题。”为此，他要求卫生人员要明确认识农村卫生的重要性，扫除对农村卫生工作的忽视态度与偏差认识，不怕困难，为农民解除痛苦。
如果这种情况可以落实，则不会出现后来的城乡巨大差异。
但是，到了1953年过渡时期总路线明确提出以工业化为主体，第一个五年计划又提出集中力量发展重工业。卫生工作的重点随之发生了转移。
1953年1月，政务院文化教育委员会在制定本年度文教卫生工作计划时，明确提出卫生工作为工业建设服务，“应着重加强和建立城市、工矿和交通线的医疗卫生机构”。10月，中共卫生部党组向中央报告，认为今后卫生工作必须更好地为实现总路线服务，根据国家建设的需要和目前的实际情况，确定卫生工作的重点首先是要加强工矿卫生和城市医疗工作，使农村卫生工作和互助合作运动密切结合，并继续开展爱国卫生运动，防治对人民危害性最大的疾病。
一切为总路线服务，也就是说一切为政治服务的方针，决定了当时的重工业云集的城市压倒了当时拥有中国绝大多数人口的农村，医疗卫生的重点自然而然的转移到为城镇人口服务。这是一种现实的需求。
基于这种现实需求，新中国在城镇迅速建立一整套医疗卫生体系，更基于城乡人口的差别，对人群予以划分，属于不同人群，可以享受到医疗卫生保障权限也不同。
具体来说就是：
根据政策，在企业工作的职工，可以享受劳保医疗，包括疾病、养老、生育、伤残、死亡，不需要掏一分钱，费用由企业包办。但是，按照企业的性质不同，这类人群的权利也有区别。如果是全民所有制企业职工，可以享受完全的免费医疗服务；如果是城镇集体企业职工，也可以“参照执行”；如果不是职工，而是企业职工的亲属，可以享受到的劳保医疗，但福利要减半执行。
而政府工作人员、残疾军人、科研人员、学生等人群，医疗经费则是走财政预算，到医院看病所产生的一切费用，都由公共医疗费用支出。
这套制度建立之初，全国范围内能享受到如此福利的人群，只占总人口的2%。
对于中国农村，1950年，周恩来提出“人民政府决定在最近几年内在每个县和区建立起卫生工作机关，以便改进中国人民长期的健康不良状况”。1952年底，全国90％的地区建立了县级卫生机构。到1965年时，农村医疗卫生保健网基本建成，卫生技术人员达88万人，发展速度大大超过了城市。尽管如此，在医疗卫生资源的配置上，农村与城市相比还有相当大的距离。
这数字看似不少，但相比于中国农村广大人口基数，88万的数字还是太稀少，均摊到每个医疗从业人员，都要负责数百上千名农村人口的日常医疗卫生的保障。更何况，这88万人中的大多数，是经过短期培训出来的农村赤脚医生，他们中的绝大多数人，无论专业知识还是器械配备，距离城市医疗人员相差甚远。
农村初级医疗合作制度的经费来自公社福利基金和社员自筹，没能加入的人群全部自费，加入者按照全年收入的0.5%-2%缴纳费用后，即可享受全年免费医疗服务。
农村医疗合作制度的优势在于：首先免除社员长途跋涉去县城看病的烦琐，社员在家门口即可医治头疼脑热等小病，且费用不高；其次，为了减少合作医疗基金的使用成本，公社干部更加注重开展群众性卫生运动，对社员进行基础卫生教育等活动；再次，当时的农村赤脚医生为了节省经费，更加重视使用中医中药，许多公社自发种植中草药，以降低农村医疗合作成本。
这种城乡差别和资金设备人员上的倾斜，直到毛泽东发出“六二六指示”后才稍有变化。
三．“六二六指示”的发出及其背景
1965年6月26日，毛泽东提出要把医疗卫生工作的重点放到农村去。毛泽东认为，当时卫生部的工作只为全国人口的15％服务，而这15％主要还是“城市老爷”。广大农民却得不到医疗，他们一无医，二无药。再这样下去，卫生部可改名为“城市老爷卫生部”。医疗卫生工作应该把主要人力、物力放在一些常见病、多发病、普遍存在的病的预防和医疗上。城市里的医院应该留下一些毕业一、二年，本事不大的医生，其余的都到农村去。根据毛泽东的这些意见，卫生部党委提出《关于把卫生工作重点放到农村的报告》。
这就是新中国历史上极为著名的“六二六指示”。
前文提过，医疗卫生保障向重工业集中的城市倾斜，是建国初基于重工业建设的现实提出的方针，为何仅仅十余年后，在毛泽东口中就成了令人深恶痛绝的“恶政”？
说到“老爷部”，为“城市老爷服务”也确有其事，但更准确地说，是为“高级干部服务”。
在新中国城市医疗制度的发展过程中，当时确产生了很多问题，毛泽东在对其进行了解后，于1964年6月接见越南外宾时，即批评北京医院高级干部保健脱离实际、脱离群众、助长生活特殊化的现象。8月10日，他又在卫生部党组《关于改进高级干部保健工作报告》的批语中写道：“北京医院医生多，病人少，是个老爷医院，应当开放。”
这种官僚主义现象固然是令毛泽东发怒的原因之一，但农村医疗合作制度上的漏洞也占很大比重。
当时的农村医疗合作制度，固然解决了社员农民在家门口解决头疼脑热等小病的问题，但遇到稍严重的病症，仅仅经过短期培训的农村赤脚医生很可能对其无能为力，社员不得不去县城医院甚至更大城市的医院去看病。
随之问题出现：由于农民并不属于城镇医疗保障人群，无法享受公费医疗，不得不承担挂号费以外的部分医疗费用，这部分费用无论是由公社还是社员个人承担，都会造成极大的负担。同时，在农村医疗合作体系中，社员送县城以上级别医院治疗的名额有限制，并非每个人都能送诊，需要公社赤脚医生进行把关，如此一来，在制度中引入人为干预的成分，不仅是赤脚医生，甚至部分干部也能拥有话语权，整个制度的变化随之复杂化。
以上原因固然是中国社会医疗卫生制度的缺陷，令毛泽东为之震怒，但考虑到当时的世界大背景，“六二六指示”的发出也有了更具体的现实因素。
六十年代的中国相继与美国、苏联交恶，处于两个超级大国的夹缝之中，随着北方苏军在边境不断增兵，南方美国越来越深的介入越南内战，中国面临的战争威胁日盛一日。
考虑当时中国的科学技术和国防工业、军队建设水准，任何一个超级大国一旦入侵，最可行的对抗战术，即打一场人民战争，毛泽东提出了“备战备荒为人民”口号，一方面加强三线建设，另一方面开始考虑如何动员人民，同时方便城市中的医疗单位和人员熟悉农村与社员，以应对全民战争的需求。这才有了“六二六指示”的提出。
四．“六二六指示”发出后的城乡医疗状况
毛泽东的“六二六指示”发出后，卫生部闻风而动，从城市各个医疗机构中抽调医护人员，组成了巡回医疗分队，主动下到乡村，在田间地头为社员农民诊治，不单带去了城市医院成熟经验，以及先进医疗设备，甚至还有化疗设备。
并且国家还加大对农村医疗经费的倾斜，和对农村卫生员、赤脚医生的培养力度，到1975年底，全国有赤脚医生150万人，生产队卫生员、接生员390多万，军队以及城市医疗机构组织下乡巡回医疗110万人次，全国医疗卫生机构有病床159.82万张，其中市级床位数占63.74万张（占39.9％），县级占96.08万张（占60.1％）。
不仅是仅仅数字的增长，在农村医疗合作制度中，还引入了“5分钱合作医疗”制度，也就是说，农村社员只要每次花5分钱，就能享受免费医疗，无论看病还是药费全免。相比起“六二六指示”前的旧农合制度，这不能不说是一种进步和发展。
但是，在这些成绩的背后，也有这样那样的问题继续存在。
首先，虽然这个时期农村医疗人员和病床数量的成绩极为可喜，但比较同时期中国农村的广大社员人数，这些数据依然远远不够。
其次，根据时人的描述，被称为善政的“5分钱合作医疗”制度存在没几天，很快就消失了。
也不能说是这种制度彻底消失，只是由于该制度对公社财政和农民集资款的要求过于庞大，除去少数较为富裕地区，在中国大多数地区无力推行到底，才会出现“存在没几天就消失”的情况。
事实上，在部分农村中，“5分钱合作医疗”制度一直存在到今天，新世纪之后，曾有记者采访广东清远市清城区凤城街道的古城村，在这个行政村里，依然继续推行由村民和村财政集资维持的“5分钱合作医疗”，只是当年的5分钱变成现在1元钱。
古城村委会现有8个村民小组，有650多农户2780多人。改革开放以来，通过开展多种经营，集体收入逐年增加，去年（2003年）集体收入达800万元。古城村合作医疗保障制度由村委会与下属8个村民小组集资合办，村民小组每年为每个村民投入100元左右。合作医疗资金实行专户储存，专款专用，定期监督审查。从2000年开始，村委会每年补贴合作医疗资金约25万元，直接划拨到医疗站。
从古城村的情况可以看出，错非农村富裕地区，一旦失去政府财政拨款，并且可以真正做到专款专用，“5分钱合作医疗”制度极难推行下去。也因此，这个善政才终于消失。
因此，具体的事实是，即便在“六二六指示”后，中国农村也并未出现真正的所谓全民免费医疗。
以上是“六二六指示”后农村医疗出现的变化，在城市，一样出现巨大不同。
1965年以后，城市医疗中享受公费医疗的人群，可是自行支付挂号费，而以往免费的营养滋补品则更难得到。而享受劳保医疗的人群，不仅要支付挂号费、出诊费、营养费，甚至以往全免的治疗费，也要部分自行承担。
至于并未进入这两项医疗保障范围的人群，则要部分甚至完全承担医疗费和药费，乃至当时即有人大代表反应这部分人群看不起病、吃不起药的问题。
这还并非最困难的。
城市医疗此时最大的问题，是经过建国后数十年的缓慢发展，其增容幅度远远跟不上城市人口的增加速度，也就是说，到上世纪70年代末，城市中多数医院的设备和技术，已经远远无法满足人民群众的基本需求，就拿病床数来说，这个时期，我国每千人医院病床数为1.94，平均每千人口医生仅为1人，新设备和药物也无法满足病患需求，出现了即使看得起病，也没法看病的现象。
城市的医疗也无法真正做到全民免费，在上世纪70年代末期，中国的医疗卫生体系已经到了承受的极点，早已不堪重负，何来“毛泽东时代全民免费医疗”？
综上所述，自1949年后，中国领导人在医疗卫生保障问题上不断探索，利用前人经验，总结出无数办法，努力维持数亿人口大国的医疗体系，殚精竭虑费尽心思，才终于取得了前文所述的成绩。
但是由于这样那样的原因，以及在执行过程中的各种人为非人为障碍，以上的探索不断走弯路，进入陷阱乃至死胡同，至今为止，距离理想中的“全民免费医疗”这个远大目标，还有很长的荆棘之路需要继续探索前进，在这条路上出现的部分反复和变故，也应得到广大人民的理解和支持。（CNTV撰稿人：官君策）
医药新闻网摘编：方华 |
